Rio de Janeiro,

 

 

SEGURO DE VIDA E ACIDENTES PESSOAIS

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DADOS DO SEGURADO :

 

Nome :

CPF :

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Cidade :

   
DADOS DE CONTATO :

 

E-mail :

(*) Campo obrigatório

CEP :

00.000-000

Telefone residencial com DDD :

 

Telefone comercial com DDD :

 

Celular com DDD :

 

Nextel ID :

 

PERFIL DO SEGURADO :

 

Sexo:

Masculino  Feminino

Data de Nascimento :

00/00/0000

Estado civil :

Ocupação profissional :

Altura :

Peso :

Fumante :

Sim Não

 

COBERTURAS DESEJADAS E VALORES :

Morte por qualquer causa :

R$

Morte por acidente :

R$

Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente:

R$

Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença :

R$

 

COBERTURAS ADICIONAIS :

 

Coberturas adicionais.

DIT - Diárias de incapacidade temporária (Perda de renda)

DIH - Diárias de internação hospitalar

DMHO - Despesas médicas, hospitalares e odontológicas por acidentes

Cestas básicas

 

Assistência funeral.

Sem assistência funeral

Individual

Familiar (Titular, Cônjuge e filhos até 18 anos)

 

INCLUSÃO DO CÔNJUGE :

 

Nome :

Data de Nascimento :

00/00/0000

Ocupação profissional :

Altura :

Peso :

Fumante :

Sim Não

 

Morte por qualquer causa :

R$

Morte por acidente :

R$

Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente:

R$

Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença :

R$

 
OBSERVAÇÕES :

 

Mensagem:

 

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