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  Rio de Janeiro,

 

 

AVISO DE SINISTRO AUTOMÓVEIS

Prezado Cliente, utilize o formulário ao lado para informar com detalhes a ocorrência com o seu veículo.

 

 

 

 

 

DADOS DO SEGURADO :
   

Nome completo :

Telefone :

Data de Nascimento :

Sexo :

CPF :

Seguradora :

Apólice :

 

DADOS DO SINISTRO :
   

Endereço da Ocorrência :

Data da ocorrência :

Horário da ocorrência :

Boletim de Ocorrência :

Qual Polícia ?

Causa :

 

Descreva o Acidente / Evento:

 

Descreva o(s) dano(s) ocorrido ao veículo :

 

DADOS DO CONDUTOR :
   

Nome Completo :

Data de Nascimento :

CPF :

Telefone :

Profissão£o :

CNH :

Categoria e validade :

Endereço :

Cidade :

Estado :

Bairro :

CEP :

Vínculo com o Segurado :

Houve Vítimas ?

Quantas Vítimas ?

Foram encaminhadas para qual hospital ?

 

OFICINA OU LOCAL DE VISTORIA PARA CONSTATAÇÃO DE DANOS :

 

 

Nome para contato :

Nome do estabelecimento :

Endereço :

CNPJ :

Cidade :

Estado :

Bairro :

CEP :

Telefone :

 

CASO ACIDENTE TENHA GERADO DANO PESSOAL :

 

 

Nome completo da vítima :

Endereço :

CPF :

Telefone :

Onde foi socorrido :

Testemunha 1 - Nome completo :

Endereço :

Testemunha 2 - Nome completo :

Endereço :

 

 

 

DECLARAÇÃO :

DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO EXATAS EM TODOS OS SEUS DETALHES.

 

Informe seu e-mail:

 

 

 

 

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